Нейрогенные висцералгии (ганглионарно-висцеральная боль)
(состояние проблемы)
Далеко не всегда болезненные ощущения, исходящие из внутренних органов, можно устранить с помощью общепринятых методов лечения. Объясняется это двойственной природой висцеральной боли. Было бы упрощением объяснить ее появление только поражением внутреннего органа и развитием патологического процесса. Это лишь одна сторона проблемы. Как показывает опыт, значительную роль в возникновении висцеральной боли играют нейротрофические расстройства как проявления нарушения нервной регуляции внутренних органов.
По-видимому, не существует заболеваний внутренних органов, при которых не отмечались бы выраженные в разной степени нарушения нервной регуляции трофики их тканей, обусловленные дисфункцией вегетативных ганглиев. Иначе говоря, патологические изменения в органах, дисфункция вегетативных ганглиев и возникающая при этих состояниях боль - это звенья одной цепи. Речь идет лишь о том, как возникла болевая дисфункция ганглиев, первично или вторично. Отражением разного генеза поражения ганглиев в клинике внутренних болезней стала отличительная динамика развития первичной и вторичной ганглионарно-висцеральной боли. Так вторично возникшая болевая дисфункция ганглиев проявляет себя скрыто, маскируясь под клинические проявления уже имеющегося заболевания. Совершенно иначе выглядит клиническая картина, когда в результате первичного поражения ганглиев у больных возникают вегетативные ганглиониты, играющие главную роль в формировании тяжелых вегетоалгических состояний в области груди и живота.
Здесь мы приводим описание клинической картины вегетативных ганглионитов на уровне среднегрудных сегментов Th6-Th10. Исходить следует из того, что спинной мозг на уровне грудного отдела позвоночника обеспечивает двойственную иннервацию, которая распространяется как на покровные ткани туловища, так и на внутренние органы. По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить разнообразие клинических проявлений болевого синдрома, которые обнаруживаются при дисфункции вегетативных ганглиев на уровне грудного отдела позвоночника. Формируется достаточно пестрый симптомокомплекс, включающий в себя, наряду со статическими и неврологическими нарушениями, болезненностью мышц туловища и спины, межреберной невралгией обязательно клинику висцеральных расстройств. Причем висцеральные боли нередко бывают настолько выраженными, что на них фиксируется основное внимание пациентов. Диагноз поражения вегетативных ганглиев долго остается неясным. Реальную помощь таким больным может оказать врач, который знаком с клиническими проявлениями данной патологии.
Врачам нужно знать, что на уровне сегментов Тh6-Тh9 можно наблюдать четыре варианта вегетативного болевого синдрома. Распознавание их во многих случаях представляет большие трудности.
1. С п и н н о - г р у д н о й (дорсоторакальный).. Характеризуется вовлечением в болезненный процесс мягких тканей области спины от VI до IХ грудных позвонков, а также боковых отделов грудной клетки от VI до IХ ребер. В начальном периоде поражения ганглиев, когда больные жалуются на глубокую жгучую боль, ощущаемую в тканях спины и боковых отделах грудной клетки и ребрах, указанные болевые ощущения воспринимаются чаще всего как проявления межреберной невралгии либо грудного остеохондроза. Настороженность в отношении вегетативного характера боли появляется значительно позже, когда процесс патологической ирритации распространяется на нейроны, волокна которых своими рецепторными терминалями заканчиваются в тканях внутренних органов. Это приводит к усилению интенсивности болевых ощущений, появлению тенденции к их диффузному распространению на органы брюшной полости, что, в конечном итоге, формирует классическую картину вегетативно-алгического феномена. Однако это будет уже другой вариант вегетативной боли. При данной же разновидности вегетативного ганглионита больные могут ошибочно лечиться по поводу среднегрудного радикулита или межреберной невралгии.
2. В и с ц е р о – а б д о м и н а л ь н ы й. Проявляется болями преимущественно в верхних отделах брюшной полости, которые пациенты и врачи расценивают обычно как признаки поражения поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, а также сосудов брыжейки. Из-за непонимания природы боли таких пациентов могут длительно лечить по поводу самых разных заболеваний - панкреатита, дуоденита, спастического колита. Очень часто у таких больных возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с синдромом острого живота. Характерным для этой группы больных является постепенное распространение болевых ощущений из зоны первичного возникновения (брюшной полости) на боковые отделы грудной клетки и глубокие ткани спины;
3. С к л е р о т о м н о – в и с ц е р а л ь н ы й. Характеризуется болевыми ощущениями, которые возникают одновременно в брюшной полости, боковых отделах грудной клетки и спине. Правильная диагностика этой разновидности болевого синдрома усложняется в случае перехода процесса патологической ирритации от первично пораженного ганглия на выше- и нижележащие вегетативные узлы и распространения вслед за этим диффузной болезненности либо на шейно-грудной отдел позвоночника, либо на нижнюю конечность. В таких случаях боль распространяется из зоны своего первичного возникновения на выше- и нижележащие метамерно-рецепторные поля.
4. А н г и о с п а с т и ч е с к и й. Характеризуется болевыми ощущениями в нижних конечностях, появление которых обусловлено спастической ангиодистонией. Причиной ангиоспазма считается возбуждение сосудодвигательных центров нижних конечностей, расположенных в области боковых рогов спинного мозга, с Тh7 по Тh11 позвоночный сегмент.
***
Двойственная (нервно-тканевая) природа висцеральной боли по-новому ориентирует врачей в вопросах лечения болевой патологии внутренних органов. В дополнение к известным схемам их лечения в клинике внутренних болезней должны найти свое место различные методики метамерно-рецепторной рефлексотерапии, с помощью которых можно направлено регулировать трофику тканей внутренних органов. Прежде всего, это касается больных, у которых дисфункция вегетативных ганглиев не позволяет купировать болевые ощущения традиционными методами. Здесь уместно отметить, что с помощью такого подхода в ортопедии был найден выход из полосы неудач, утвердившихся на долгие годы в консервативном лечении больных асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК). Они (неудачи) объяснялись непониманием, что является первопричиной нарушений микроциркуляции кости. Из поля зрения медицины здесь выпала зависимость внутрикостной микроциркуляции от управляющих аппаратов (то есть симпатических ганглиев), посредством которых регулируется тонус кровеносных сосудов. Не вызывает сомнений, что аналогичная зависимость присутствует в клинике многих заболеваний внутренних органов.
СПРАВОЧНИК ПО НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Каменев Ю.Ф.
Справочник по клинической альгомедицине:. Изд. 2 ое, перераб. и доп. / Ю.Ф. Каменев, В.В. Каменев. – 464 с. – (Медицина боли).
В книге представлен весь комплекс вопросов, способных прояснить самые разные по сложности клинические ситуации на тему боли. Информационная поддержка распространяется на все клинические разделы медицины. Благодаря внесенным во 2-е издание дополнениям справочник можно использовать в качестве путеводителя по нозологической диагностике болевых синдромов. Книга рассчитана на врачей всех специальностей.
ПРЕДИСЛОВИЕ
«Ахиллесовой» пятой в работе специалистов разного профиля являются диагностические трудности, которые они испытывают в распознавании нозологической сущности болевых синдромов. В связи с этим значительная часть пациентов остается неохваченной лечебной помощью либо эта помощь неэффективна. Объяснение здесь простое. Правильное распознавание происхождения болевых синдромов требует от врачей необычайно широкого кругозора и специальных знаний, относящихся ко всем без исключения разделам теоретической и клинической медицины. Это предопределило появление данного справочника, призванного обеспечить информационную поддержку в решении широкого круга вопросов по альгомедицине.
Действие настоящего справочника распространяется на все разделы клинической медицины. Благодаря этому существенно облегчается поиск правильного решения во всех затруднительных случаях, вызванных непониманием врачом сложной болевой ситуации в очаге поражения. Справочник содержит оперативную информацию по абсолютному большинству болевых синдромов, с которыми врачи разных специальностей встречаются в своей повседневной работе. Не обойдены вниманием болевые синдромы, наблюдающиеся относительно редко или протекающие атипично, но не представляющие собой казуистики. Большой объем информации по болевой тематике в одном издании дает повод вспомнить хорошо известные слова С.С. Юдина: «Как ни обширна проблема хирургии и по отделам тела и по разнообразию патологических процессов, её необходимо изучать и знать всю. Без такой исчерпывающей основы немыслима никакая специализация в ней». Уже в наши дни с предостережением не замыкаться в рамках своей узкой врачебной специальности постоянно выступал другой выдающийся ученый прошлого столетия академик Ю.Г. Шапошников.
Все эти высказывания напрямую касаются специализации врачей по клинической альгомедицине. Здесь также требуется широкий кругозор и профессиональная компетентность врачей по всем разделам клинической медицины. Достигается это с помощью справочной литературы. Выйдя с ее помощью на безбрежные просторы медицины боли, врачи получают возможность решать самые разные по трудности диагностические головоломки на тему боли. Настоящий справочник составлен в полном соответствии с кардинальными переменами в диагностике и лечении болевых синдромов, вызванными открытием двойственной (нервно-тканевой) природы механизмов хронической боли. Быстрый доступ к нужной информации врач получает благодаря специальной систематизации информации по боли и распределению её в соответствии с принципом взаимодополняемости. Это позволяет вести диагностический поиск одновременно в нескольких направлениях. Возможности диагностического поиска в таких случаях, несомненно, повышаются.
Очень важным для альготерапевтов является раскрытие в справочнике тканевой основы болевого феномена. Через ткани, вовлеченные в патологический процесс, врач может быстро определить начальные механизмы боли в очаге поражения. А это, в свою очередь, даёт возможность подбирать оптимальные методы лечения, добиваясь устранения боли преимущественно немедикаментозными средствами. Это исключительно российский вклад в решение болевой проблемы (Каменев Ю.Ф., Каменев В.В.). Тканевая диагностика боли и основанное на этом определение пусковых механизмов боли в очаге поражения позволяет врачам на практике реализовать индивидуальный подход к лечению болевых синдромов. Следует лишь помнить, что устранение боли должно всегда дополняться лечебными мероприятиями, которые способствуют достижении устойчивой и продолжительной ремиссии. А сделать это можно лишь в случаях, когда при проведении лечения учитываются результаты одновременно нозологической и тканевой диагностики болевых синдромов.
Ю.Ф. Каменев, В.В. Каменев
О СПРАВОЧНИКЕ
Выпуская в свет второе издание Справочника, авторы ставили перед собой задачу как можно полнее удовлетворить запросы практических врачей, нуждающихся в специальном интеллектуальном помощнике в вопросах нозологической диагностики болевых синдромов. Со времени выхода в свет первого издания прошло около пяти лет. За это время отчетливо обозначилась тенденция к укреплению первичного звена медицинской помощи населению, ведущее место в которой принадлежит, как известно, решению болевых проблем.
Справочник составлен таким образом, чтобы не только представить имеющиеся знания по общим и частным вопросам медицины боли, но и посредством их формировать определенным образом медицинскую логику врача, помогая ему выстраивать в логическую цепь данные объективного характера, полученные при клиническом обследовании пациентов с хронической болью. Главная трудность заключается здесь в междисциплинарном характере болевой проблематики, которая охватывает практически все разделы клинической медицины. Создание при крупных медицинских центрах диагностических служб первичной медицинской помощи, несомненно, облегчает распознавание природы болевых синдромов. Но вся сложность заключается в том, что врачу прежде, чем направить пациента на обследование необходимо выработать рациональную диагностическую программу. При правильном понимании нозологической специфики болевых синдромов установление диагноза и подтверждение его лабораторными либо инструментальными методами исследования превращается в простую формальность. Благодаря этому появляется возможность сразу приступить к лечению пациентов и облегчить их страдания. В противоположность этому лечение, которое проводится без понимания нозологической сущности болевых синдромов, успеха не приносит. Реальную помощь в таких случаях может оказать справочник по альгомедицине. Ценность его в том, что он охватывает практически все клинические разделы медицины. Это даёт возможность использовать его в качестве путеводителя по нозологической диагностике болевых синдромов в рамках всей медицинской отрасли.
Отличительной особенностью справочника является унификация излагаемого материала, а также использование принципов взаимодополняемости и системности в раскрытии общих закономерностей развития болевых синдромов. При составлении плана обследования пациентов с болью справочник не позволяет врачу втягиваться в бездумную погоню за ненужными данными либо без серьёзных оснований прибегать к тестированию пациентов дорогостоящими исследовательскими методами. Определение разумного объема клинических исследований – это вопрос профессиональной квалификации врача. Диагностические исследования нельзя произвольно ни сокращать, ни расширять – они должны быть достаточными для распознавания нозологической сущности болевых синдромов. Настоящий справочник, подготовленный с учетом этого момента, призван помочь врачам любой специальности в проведении диагностического поиска при абсолютном большинстве болевых синдромов, встречающихся в клинической практике.
В новое издание включен раздел «Связь болезней и синдромов с биохимическими процессами в организме». Объясняется это важностью понимания диагностической значимости отдельных биохимических показателей для широкого использования их в повседневной лечебной работе врачей любой специальности. Чтобы расширить диагностические возможности справочника, переработке подверглись почти все его разделы. Они дополнены важной информацией и уточнениями, облегчающими постановку правильного нозологического диагноза. В целом это привело к увеличению первоначального объёма справочника более чем на 50%.
Справочное издание – это не «дублирование» учебников либо руководств по клинической медицине. Напротив, предлагаемая книга лишь их дополняет. Назначением справочника является правильное ориентирование врачей в выборе диагностической тактики. По этой причине вся болевая тематика нами сведена в одно издание. Все замечания и пожелания по совершенствованию диагностических возможностей справочника будут нами приняты с благодарностью.
