Рубежи прогресса
В развитии современной алгологии, обозначившейся после 2000 года, можно выделить три этапа. На первом этапе выделения альгомедицины из общей врачебной практики основное значение имело оформление науки о боли в самодостаточную и законченную систему знаний, которые позволяли бы врачам правильно интерпретировать природу болевого феномена независимо от его локализации, происхождения и клинических проявлений. Ускоренное развитие, которое переживает в настоящее время альгомедицина, стало следствием открытия в России в начале нынешнего столетия двойственной (нервно-тканевой) природы механизмов хронической боли. Это открытие как никакое другое способствует успешному решению проблем боли клиническими методами. Затрагивая большинство разделов клинической практики, оно проявляет себя в масштабах всего практического здравоохранения.
Решающее значение для практики лечения болевых синдромов имело разграничение механизмов боли на два принципиально отличных друг от друга вида: 1) механизмы боли, имеющие тканевое происхождение. Оттолкнувшись от этого момента, стало возможным обосновать клиническую азбуку боли, согласно которой каждая тканевая структура располагает только ей присущими механизмами возникновения боли; 2) нейрофизиологические и нейрохимические механизмы боли, понимание которых позволяет фармацевтическим компаниям синтезировать анальгетики с заданным спектром лечебного действия. Устранять боль с их помощью – занятие весьма проблематичное, поскольку обезболивающие препараты помогают больным лишь временно, в пределах нескольких часов. Понимание принципов не медикаментозного лечения болевых синдромов в клинику пришло через знание тканевых механизмов боли.
Исходить следует из того, что каждый вид боли, как и человек, имеет свою фамилию, имя, отчество и, конечно, место рождения. Эти данные позволяют врачам применять методы анальгезии нацелено, под конкретные для каждого отдельного случая механизмы боли. Учитывая это, сутью второго этапа формирования клинического базиса альгомедицины стала систематизация методов противоболевой терапии в соответствии с принципом их тканевой и нейрогенной детерминированности. Чтобы успешно лечить болевую патологию врачу необходимо хорошо представлять какими методами или лечебными средствами достигается анальгетический эффект при действии самых разных тканевых механизмов боли на периферии, с одной стороны, и вовлечении в болевой процесс соматического либо вегетативного отделов нервной системы, с другой.
Особенностью третьего, заключительного этапа формирования клинической альгомедицины, продолжающегося в наше время, стало приложение новых знаний к особенностям развития болевой патологии различных органов и систем организма. Предметом пристального внимания практических врачей стали новые технологии лечения хронической боли применительно к наиболее распространенным заболеваниям органов и систем организма. Мы надеемся, что с появлением монографии «Основы клинической альготерапии» движение медицины в этом направлении ускорится. Главное, что нам удалось – это создать научную методологию решения проблем боли в целом, пользуясь которой можно теперь развивать медицину боли в любой клинической специальности без исключения.
В настоящее время идет формирование научно-практического базиса альгомедицины с позиции последних научных достижений. В области травматологии и ортопедии мы взяли эту задачу на себя, подготовив практическое руководство по вопросам противоболевой терапии заболеваний костно-мышечной системы («Ресурсы альгомедицины в ортопедии и травматологии»). Применительно к другим клиническим дисциплинам (неврологии, эндокринологии, терапии, хирургии, гинекологии, онкологии), вопросы альготерапии должны решать специалисты, хорошо разбирающиеся в специфике болевой патологии своего профиля.
УЧЕБНИК ПО МЕДИЦИНЕ БОЛИ
Каменев Ю.Ф.
Основы клинической альготерапии: для студентов медицинских вузов и практикующих врачей: Изд. 2 ое, перераб. и доп. / Ю.Ф. Каменев, В.В. Каменев. – 460 с. – (Медицина боли).
Книга представляет собой учебник по основам клинической альготерапии, в котором вопросы теории и практики лечения болевых синдромов рассмотрены с позиции двойственной (нервно-тканевой) природы механизмов хронической боли. В рамках этой идеологии подробно исследованы механизмы возникновения и методы лечения тканевой, внутрикостной, суставной, висцеральной, сосудистой и нейрогенной болей. В основу систематизации методов устранения боли положен принцип клинической целесообразности. В книгу вошли также разделы, посвященные психогенной имитации боли. Издание рассчитано на широкий круг врачей всех специальностей.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
«Но да будет слово ваше: да, да, нет, нет, а что сверх этого, то от лукавого»
(Евангелие, МФ 5, 37.)
Ф.М. Достоевский очень хорошо сказал: «Если Вас действительно занимает какой-то вопрос, если Вы подлинно заинтересованы и убеждены в чем-то, Вы и вправе, и обязаны говорить об этом». Появление этой книги обусловлено серьезной реконструкцией современного учения о хронической боли, приведшей к кардинальному пересмотру теории и практики лечения данного феномена. Катализатором перемен, затронувших медицину боли, стало обнаружение связи («сцепления») между механизмами болевых ощущений и структурными особенностями тканей и органов. На этой основе нами была создана «клиническая азбука боли», позволяющая правильно интерпретировать природу хронической боли независимо от её локализации и происхождения. В руках клиницистов впервые появился инструмент для аналитического исследования сложных болевых процессов в организме человека.
За многие годы медицина накопила достаточно большой арсенал лечебных возможностей, однако воспользоваться ими в полной мере было сложно из-за непонимания врачами закономерностей развития болевых ощущений при разных патологических состояниях и заболеваниях. И только с появлением «клинической азбуки боли» стало возможным «сканировать» болевые синдромы, раскладывая их на составные части по виду и типу болевых ощущений, имеющихся у пациента. На основании результатов подобного «сканирования» врач вначале определяет тканевые структуры, выступающие в качестве источников хронической боли, а затем (используя эту информацию) устанавливает начальные механизмы боли. Эти данные позволяют врачу в каждом отдельном случае подбирать адекватные методы противоболевой терапии и добиваться наилучших результатов. Таким образом, чтобы соблюсти принцип индивидуального подхода при устранении болевых ощущений врач должен научиться читать и понимать «партитуру» боли и уже в точном соответствии с ней подбирать адекватные методы лечения.
До сих пор многие специалисты связывают выход из затянувшегося кризиса медицины боли с новыми методами лечения, тогда как на самом деле решение проблемы кроется в аналитическом исследовании положений тканевой специфичности и мутации механизмов хронической боли, представляющих собой отсутствовавшую ранее клиническую часть учения о хронической боли.
В настоящее время медицина боли выделяется в самостоятельный раздел клинической практики. Также как это сделали до неё множество других, ранее не существовавших клинических дисциплин. Однако кардинальное отличие медицины боли от других специальностей заключается в пронизывании учением о боли всех без исключения практических разделов медицинской науки. А это означает, что прогресс в решении проблемы хронической боли положительно отразится на состоянии всей медицинской отрасли. И это (как будет показано в книге) может быть достигнуто без существенных материальных затрат со стороны государства.
После того, как учение о хронической боли приобрело черты законченности и самодостаточности, превращение его в социальный фактор общественной жизни населения всех без исключения государств – дело времени. Все упирается в решение чисто организационных вопросов. Речь идёт о подготовке кадров по новой специальности, расширении сети специализированной противоболевой помощи населению, создании крупных мультидисциплинарных региональных Центров Боли, отвечающих самым высоким требованиям. По сути – это государственная программа, способная резко улучшить качество медицинской помощи всему населению. Ведь медицина боли затрагивает вопросы здоровья абсолютного большинства граждан страны. Это звено, потянув за которое можно решить большой комплекс социальных задач общества, относящихся к здравоохранению.
Наша книга (написанная в интересах практических врачей) призвана ускорить этот процесс. А началом его является обучение врачей основам новой специальности. Никто не станет отрицать, что учение о боли развивается только присущим ему путем. При этом врачи сталкиваются с огромным многообразием механизмов хронической боли, которые не всегда находят отражение в патогенезе заболеваний, приведших к появлению болевых ощущений. Совершенно очевидно, что без глубоких знаний теоретических и практических вопросов лечения болевых синдромов различного происхождения помочь таким больным будет трудно, а подчас и невозможно.
Для понимания этих и других вопросов, стоящих перед медициной боли, нами создан практикум по клиническим основам противоболевой терапии. Сделать это раньше из-за отсутствия понимания природы механизмов хронической боли было невозможно. После того как эта проблема была решена, открылись перспективы устранения разных видов и типов боли с новых теоретических позиций, о существовании которых до последнего времени никто не подозревал... В этом коренное отличие нашей книги от всех других изданий на эту тему.
Это не исчерпывающая монография с последовательным изложением всех выполненных работ и длинным списком опубликованных во всех странах света теоретических и экспериментальных изысканий. Такой подход малопродуктивен, поскольку вступает в противоречие с основной задачей нашей работы – изложением фундаментальных вопросов теории и практики лечения хронических болевых синдромов с позиции клинической целесообразности. Практическое назначение книги не дает возможности привести также ссылки на работы большого числа авторов. Все приведенные в работе обобщения и заключения базируются на общепризнанных и никем не оспариваемых фактах.
Организация обучения клиническим основам противоболевой терапии – дело новое, требующее целостной системы знаний и соответствующего курса лекций. Несмотря на важность и актуальность данной проблемы, полноценного руководства по альгомедицине до сих пор в мире нет. Чтобы устранить этот пробел в медицинских знаниях, нам потребовалось решить целый ряд теоретических и практических вопросов, имеющих первостепенное значение для выделения альгомедицины в самостоятельный раздел клинической практики. К ним можно отнести:
1) обоснование мультидисциплинарной базы альготерапии (базирующейся на основе ранее неизвестного биологического «закона тканевой специфичности и мутации механизмов хронической боли»);
2) разграничение хронической боли на отдельные виды (относящиеся к тканевым структурам, где зарождаются болевые ощущения) и типы (относящиеся к отделам нервной системы, по которым ноцицептивные сигналы доставляются в центры болевой чувствительности головного мозга), сочетание и единство которых приводит к формированию самых разных по сложности и клиническим проявлениям болевых синдромов;
3) разработку «клинической (тканевой) азбуки боли», в основу которой были положены базовые клинические показатели, отражающие внутреннюю структуру болевого феномена;
4) определение тканевых механизмов боли применительно к различным биологическим структурам;
5) систематизацию методов противоболевой терапии применительно к разным уровням алгической системы;
6) разработку принципов лечения хронической боли на основе избирательного подхода к каждому её виду и типу.
Одновременно с этим нами подготовлен очерк по истории развития учения о хронической боли, в котором отражены полные драматизма метания медицинской науки в поисках путей решения данной проблемы. Возможность подготовить такой очерк появилась благодаря ретроспективному взгляду на проблемы боли после восстановления целостности научного понимания двойственной (нервно-тканевой) природы данного феномена. Понимание того, как «работает» хроническая боль, позволила обнаружить все пробелы и недочеты, имевшие место на разных этапах развитии альгомедицины.
Мы далеки от мысли, что проблему хронической боли можно считать решенной. Скорей наоборот, изучение проблем боли с новых теоретических позиций только начинается. Ставится грандиозная задача: через призму новой идеологии лечения хронической боли переосмыслить все разделы клинической медицины. И делать это нужно как можно быстрее, чтобы наверстать упущенные ранее возможности облегчить жизнь миллионов людей, страдающих хронической болью.
Научный потенциал нашего учения читатель может оценить, сравнивая его с последними зарубежными достижениями в области медицины боли. В 2005 году издательство «Геотар-Мед» сделало перевод монографии известного немецкого специалиста Х.В. Штрибеля «Терапия хронической боли: практическое руководство». Еще одна книга – «The Paths of Pain» была издана «IASP PRESS» накануне 11-го Мирового Конгресса по Боли (Сидней, Австралия, 2005г.). В её составлении участвовал большой коллектив авторов под редакцией H.Merskey, J.D.Loeser, R.Dubner. В обстоятельном труде (549 страниц), включающем в себя 34 раздела, подводятся итоги 30-летнего изучения проблем боли под эгидой Международной Ассоциации Исследования Боли (IASP). Затрагивается множество самых разных аспектов, касающихся данной проблемы. За исключением главного. Нет ответа на вопрос: что нужно знать и делать врачу, чтобы реально помочь пациентам с разными видами и типами хронической боли. В отечественной литературе также нет ясности по этому вопросу (Кукушкин М.Л., 2004 и др.). Обозначились лишь сложность и неординарность болевой проблемы, и отсутствие реальных подходов к её решению.
Наша книга (посвященная реконструкции клинического базиса медицины боли) адресована врачам всех специальностей, желающим усовершенствоваться в тех разделах медицины, которые касаются правильной диагностики и эффективного лечения хронической боли. Ничто не свершается в мире без божественного произволения, особенно если речь идет об «умном делании» в интересах миллионов людей. Эта цель будет достигнута, если элемент такого «умного делания» читатель обнаружит в нашей книге и извлечет для себя практическую пользу.
Ю. Каменев, В. Каменев
Март 2005 года, Аргентина
ПРЕДИСЛОВИЕ К ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Определение базовых характеристик болевого процесса с помощью клинических методов исследования с полным основанием можно рассматривать как научный прорыв в теории и практике современной альгомедицины. Именно отсюда начался переход этой клинической дисциплины на новые методологические рельсы своего дальнейшего развития. Чтобы прояснить эту мысль до конца зададимся вопросом, как раскрытие природы болевого феномена может отразиться на лечебной работе практических врачей, занятых обслуживанием больных с хроническими болевыми синдромами?
Если не вдаваться в подробности, то суть предлагаемых новшеств состоит в замене хаотичности применения противоболевых методов на строгую научную систему устранения боли, ориентированную на конкретные механизмы боли, присущие разным тканям и органам, исходя из их анатомического строения. Указанная система лечения, если преломить ее через специфику разных болезней и патологических состояний, может быть распространена на все клинические специальности практической медицины. Иначе говоря, диагностический поиск на основе приведенных в учебнике положений ведет к реальному улучшению положения дел на всем клиническом поле альгомедицины.
Доступ к тканевым механизмам боли врачи получают благодаря использованию принципа тканевой детерминированности механизмов хронической боли, согласно которому каждая тканевая структура располагает только её присущими механизмами возникновения боли. Тканевые механизмы боли – это первичное звено болевого процесса, которое обычно ассоциируется с различными заболеваниями органов и тканей. Боль в таких случаях является результатом патологических изменений, которые в зависимости от строения тканей и органов, ставших источниками боли, проявляют себя различными способами раздражения болевых рецепторов в очаге поражения. Что касается нейрофизиологических и нейрохимических механизмов боли, то они проявляют себя на втором этапе болевого процесса, когда в формирование боли включается нервная система. С учетом существования такой зависимости, главным приоритетом в лечении болевых синдромов становится воздействие на тканевые механизмы боли.
Различные ткани и органы отличаются друг от друга строго определенными механизмами боли. Если держать в памяти эту информацию, то врачи всегда имеют под рукой «клиническую (тканевую) азбуку боли», используя которую любой врач имеет возможность на основании обычного клинического исследования составлять оптимальную программу лечебных действий, ориентируясь на механизмы боли, сопряженные со структурой выявленных в очаге поражения источников болевых ощущений.
Во втором дополненном и переработанном издании (вышедшем в свет под названием «Основы клинической альготерапии») дается подробное описание как тканевых, так и нейрофизиологических механизмов возникновения и ликвидации различных видов хронической боли. Все механизмы боли рассмотрены в рамках единой идеологии лечения болевых синдромов. В отличие от первого издания монография дополнена важной для практического здравоохранения главой «Устранение вегетативной дизрегуляции внутренних органов (ганглионарно-висцеральная боль)».
Новая идеология устранения хронической боли радикально меняет приоритеты при назначении лечебных мероприятий. Профессионализм альготерапевта состоит в том, чтобы научиться управлять болевым процессом, влияя как на тканевые механизмы боли и течение патологического процесса, приведшего к появлению боли, так и на нервную систему, часто находящуюся в состоянии дизрегуляции на различных уровнях патологической алгической системы. По-видимому, только на этом пути можно достичь ощутимый прогресс в решении болевых проблем клиническими методами. Появляется реальная возможность выработать такую тактику, которая будет до известной степени приемлема для лечения любой хронической боли.
Книга предназначена для практикующих врачей всех специальностей. Особенно полезна она будет семейным врачам.
Ю. Каменев, В. Каменев
Февраль 2010 года
