Закономерные перемены
В настоящее время мы можем наблюдать кардинальное изменение всего научного ландшафта, сложившегося за долгие годы изучения медицины боли. Если не вдаваться в подробности, то суть перемен сводится к смене приоритетов в разработке болевой проблемы. Если абсолютное большинство патофизиологов, по-прежнему, заняты разработкой нейрогенного направления, то приоритетом для клиницистов стала разработка тканевой основы боли, выступающей в качестве фундамента всего болевого процесса. В связи с этим в клинической медицине резко проявились полярные подходы к решению болевой проблемы и выбора научной тематики исследований по проблемам боли.
Известно, что для клинической медицины детальное изучение различий нейрохимических процессов в иерархии разноуровнего формирования болевого чувства имеет чисто познавательный интерес. В своей повседневной работе врачи этими знаниями мало или совсем не пользуются. По большому счету эта сфера интересов фармакологической индустрии, которая получает возможность каждый год синтезировать анальгетики нового поколения. При активной поддержке фармацевтических компаний подобные исследования на долгое время стали основными в изучении боли. Не случайно, что практически на всех научных конгрессах и симпозиумах проблему боли принято обсуждать преимущественно с позиции нейрофизиологических представлений и лекарственной терапии.
Чтобы облегчить выбор нужного лекарства все болевые синдромы были разделены на три группы: 1) периферическая невропатическая боль; 2) центральная невропатическая боль и 3) боль, не связанная с невропатией. Исходным моментом при создании такой чисто фармакологической классификации стала разная степень чувствительности указанных видов боли к морфину и другим опиатам. Что действительно странно, так это то, что такой подход мало согласуется с логикой вещей. Раздражение нервных окончаний в зоне болезненности – явление почти всегда вторичное. Поэтому блокирование проведения ноцицептивной импульсации на различных уровнях болепроводящей системы не в состоянии решить болевую проблему. Применение анальгетиков способно принести пациенту лишь временное облегчение.
Врачи реально столкнулись с ситуацией, когда сервис в виде фармакологического менеджмента стал главным в решении проблем боли в классе массовых заболеваний. Естественно, что продолжаться долго это не могло. Возникла необходимость как можно быстрее пересмотреть приоритеты при проведении противоболевой терапии. Главными в решении болевой проблемы являются, бесспорно, мероприятия, ориентированные на тканевую основу боли, точнее на ее тканевые механизмы. Только на этом направлении практическая медицина способна реально помочь пациентам с хронической болью. Лекарственная терапия в таких случаях имеет чисто вспомогательное значение и должна применяться лишь в рамках патогенетического лечения патологических состояний, ставших причиной хронической боли. В лечебной практике приведенный принцип применения лекарственных средств оптимально согласуется с клиническими подходами решения болевой проблемы в целом.
Когда речь идет об устранении боли, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения должны не противопоставляться, а дополнять друг друга. Это позволило бы выйти на целостную систему решения данной проблемы применительно к самым разным видам хронической боли. Известно, что многие обезболивающие препараты дают временный эффект, поскольку не влияют на источник болевой импульсации, расположенный на периферии. Но тогда оправданным становится назначение лекарств в качестве средств патогенетической терапии для устранения отдельных патологических проявлений болевого процесса в зоне поражения (например, воспаления). Так без специфической медикаментозной терапии нельзя представить себе лечение болевых синдромов, имеющих вторичное происхождение.
Сейчас, когда клинические исследования проблем боли логикой вещей стали в центре внимания современной альгологии, появились все предпосылки для успешного решения чисто прикладных задач, стоящих перед медициной боли. Упор делается на достижение обезболивания средствами преимущественно немедикаментозной терапии, что, в свою очередь, расширило бы возможности консервативного лечения, применяемого в клинике зачастую без учета пусковых механизмов различных видов и типов хронической боли. Очень часто врачи, зная, как работают отдельные лечебные методики, не в состоянии должным образом ими распорядиться, поскольку недостаточно разбираются в механизмах возникновения многих видов боли. Совершенно очевидно, что эффект от лечения, проводимого без учета нервно-тканевой специфики болевой патологии, будет либо незначительный, либо его не будет вовсе. Новые знания в области альгологии являются ключом к решению проблем боли применительно ко всем медицинским специальностям.
