Источники боли при поясничном остеохондрозе
(фрагмент из монографии «Ресурсы альгомедицины в ортопедии и травматологии»)
Являясь наиболее нагружаемыми структурами, ткани позвоночника раньше других тканей костно-мышечной системы подвергаются возрастным дегенеративно-дистрофическим изменениям. Долгое время перестройка позвоночника ничем себя не проявляет. Но когда боль всё же появляется, то возникает вопрос: откуда она исходит? Получить ответ, какие из тканей позвоночного сегмента способны стать источниками поясничной боли очень помогли исследования морфологов, досконально изучивших вертеброспинальные изменения при остеохондрозе позвоночника. Речь идет о гиалиновых пластинках, фиброзном кольце и костной ткани позвонков. Какие из этих структур способны стать источником поясничной боли?
Из этого списка сразу выпадает гиалиновый хрящ, который (также как и пульпозное ядро) не имеет сосудов и нервов. Далее идет костная ткань позвонков. Теоретически кость может стать причиной появления трёх видов боли: периостальной (исходящей из надкостницы), трабекулярной (обусловленной остеопорозом) и костномозговой (или остеомедуллярной), в основе которой лежит повышение внутрикостного давления. Но в реальности этого не происходит. Известно, что костная ткань со стороны прилежащих к диску тел позвонков не имеет надкостницы. Вместо неё здесь располагается замыкательная хрящевая пластинка, лишенная сосудов и нервов. Стать источником поясничной боли она не может.
Появление костномозговой (остеомедуллярной) боли обычно связывают с раздражением вегетативных волокон сосудистых сплетений костномозгового вещества. Но костный мозг также не может стать источником поясничной боли, поскольку при остеохондрозе он подвергается жировому перерождению, в процессе которого кровеносные сосуды запустевают. Клиническим подтверждением этого вывода являются грыжи Шморля, которые часто обнаруживаются у практически здоровых людей при отсутствии с их стороны каких-либо жалоб.
Остается трабекулярная костная боль, условием возникновения которой является механическая несостоятельность позвонков (например, при остеопорозе). Появление трабекулярной боли объясняется микропереломами костных трабекул и раздражением вследствие этого внутрикостных веточек симпатических нервов. Однако для остеохондроза позвоночника явления остеопороза не характерны, а потому трабекулярной боли при данной патологии также быть не может. Все изложенное исключает участие костной ткани позвонков в формировании поясничной боли при остеохондрозе позвоночника.
Совершенно по-другому обстоит дело с болевой чувствительностью фиброзного кольца. Задние участки этого образования, где обычно возникают протрузии и грыжи диска, богато снабжены окончаниями n.sinuvertebralis – нерва, который имеет смешанный характер и состоит из симпатических (вегетативных) и соматических (спинномозговых) волокон. Это свидетельствует о несомненном участии фиброзного кольца в возникновении поясничной боли, особенно на ранних стадиях остеохондроза.
Вызвать боль способны также корешки конского хвоста. По сути, этими двумя образованиями (фиброзным кольцом и корешками конского хвоста) исчерпывается список возможных источников поясничной боли вертеброспинального происхождения. Даже спинной мозг должен быть исключен из числа возможных причин поясничной боли, поскольку заканчивается на уровне I поясничного позвонка. Ниже его идут корешки, образующие так называемый конский хвост. Вовлечение спинномозговых корешков и проходящих вместе с ними корешково-спинальных сосудов в болевой процесс происходит вторично при наличии грыжи диска.
Несомненно, большими возможностями в формировании различных видов поясничной боли обладают периферические ткани. Такие боли появляются по мере того, как в поле силового действия нагрузок попадают элементы заднего комплекса: дугоотросчатые суставы, межостистые связки, длинные мышцы спины.
В этот список нельзя включить надкостницу боковых и задних поверхностей поясничных позвонков. Стать причиной периостальной боли она не может, поскольку в отличие от шейного отдела позвоночника практически исключена из дегенеративно-дистрофического поражения позвоночных тканей. Практическое значение имеет тот факт, что по степени насыщенности рецепторами и по богатству нервных сплетений надкостница боковых и задних отделов позвонков не уступает мягкой мозговой оболочке, в которой нервные элементы наиболее обильны. Это обстоятельство нашло применение при консервативном лечении различных проявлений поясничной боли, о чем будет говориться далее. Отметим лишь, что фиброзное кольцо, заднюю продольную связку, надкостницу боковых и задних отделов позвонков, капсулу позвоночных суставов, а также оболочки спинного мозга иннервирует один и тот же нерв - n.sinuvertebralis.
Чтобы правильно оценивать болевую ситуацию при поясничном остеохондрозе, мы предлагаем разделить все виды поясничной боли на три вида: тканевые, суставные и нейрогенные. Тканевые и суставные боли проявляют себя исключительно в рамках функциональной недостаточности позвоночника. В клинической манифестации этого патологического состояния участвуют диск-вертебральный синдром (синдром мигрирующего диска), синдром межпозвонковых суставов (faset-syndrom), синдром межостистых связок, а также узелки нейроостеофиброза в длинных мышцах спины.
Может возникнуть вопрос, почему не указан синдром межпозвонкового отверстия? Связано это с тем, что на уровне поясничного отдела позвоночника размеры межпозвонковых отверстий относительно велики и увеличиваются сверху вниз, достигая наибольшей выраженности в нижне-поясничном и пояснично-крестцовом отделах. Известно, что именно эти отделы являются преимущественной локализацией поясничного остеохондроза. Размеры межпозвонкового отверстия в этих местах в 2-3 раза превышают диаметр проходящих через него нервных корешков.
В отличие от функциональной недостаточности позвоночника, появление нейрогенной (!) поясничной боли ставит врача перед необходимостью провести дополнительное обследование с целью исключить проникновение грыжи диска в позвоночный канал, где располагается спинной мозг либо корешки конского хвоста. Известно, что в этих случаях у больных всегда (!) возникают мышечные блокады межпозвонковых дисков, которые могут проявлять себя как самостоятельно (диск-паравертебральный синдром), так и в сочетании с раздражением корешков конского хвоста (диск-медуллярный синдром).
***
Практически при любой болезни врач может, используя «клиническую азбуку боли», распознавать источники боли, формирующиеся в связи со стадийностью патологического процесса. Ориентиром здесь может стать присущая каждой болезни последовательность вовлечения тканей и органов в болевой процесс. Понимание врачом, какие ткани вовлекаются в болевой процесс и как в соответствии с их строением запускаются отсутствовавшие прежде механизмы боли, позволяет ему составлять оптимальную программу лечебных действий на основании обычного клинического обследования. Появляется возможность на практике реализовать принцип индивидуального подхода к лечению болевых синдромов, независимо от их локализации и тканевого происхождения. Если под этим углом зрения подойти к общепринятой практике лечения болевых синдромов, то обнаружатся неиспользованные до сих пор возможности (ресурсы) медицины, позволяющие врачам существенно улучшить результаты противоболевой терапии при многих заболеваниях, относящихся к классу массовой патологии. И сделать это можно при минимальных материальных вложениях в здравоохранение. Главной статьей расходов становятся деньги, потраченные на приобщение врачей к новым знаниям альгомедицины.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ, ЧТОБЫ КЛИНИЧЕСКАЯ АЗБУКА БОЛИ ПРИНЕСЛА ПОЛЬЗУ?
Как известно, в основу клинической азбуки боли положена зависимость способов раздражения болевых рецепторов от строения тканей и органов, ставших источниками боли. Наличие такой зависимости делает возможным определение механизмов боли в очаге поражения на основании обычных клинических исследований. Для этого необходимо лишь хорошо представлять механизмы боли, которыми располагает каждая биологическая структура, исходя из особенностей своей морфологии (строения). Сутью противоболевой терапии в таких случаях становится последовательная нейтрализация механизмов боли, проявляющих себя в процессе перехода заболевания от одной стадии к другой и формированием в связи с этим новых источников боли. Чтобы такое лечение принесло пользу и обеспечило длительную ремиссию врачу необходимо при назначении лечебных мероприятий учитывать не только нервно-тканевое происхождение болевых ощущений, но и нозологическую природу заболеваний, приведших к появлению хронической боли. Если врач не примет во внимание характер патологии (приведшей к возникновению боли), то она (боль) вскоре рецидивирует, поскольку в возникновении данного феномена болезни отводится роль пускового триггера.
Чтобы правильно интерпретировать болевые синдромы, а значит и успешно их лечить, врачи должны досконально знать динамику развития патологических процессов при всех заболеваниях, ставших причиной обращаемости больных за медицинской помощью. Такое требование вытекает из необходимости соблюдения принципа индивидуального подхода к устранению каждого вида боли, входящего в структуру болевого синдрома. Строго определенная последовательность вовлечения разных тканей и органов в патологический процесс, присущая абсолютному большинству заболеваний, позволяет в каждом отдельном случае без труда определять все источники боли, задействованные в мутации механизмов болевых синдромов. Лечение складывается из комплекса лечебных методов, избирательно подбираемых под каждый из имеющихся у больного механизмов боли. Сделать это раньше без применения клинической азбуки боли было невозможно.
